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Perdere peso	Mantenere il peso attuale	Acquistare peso	Per migliorare l'attività sportiva

Attività sportiva praticata

Ore settimanali

Eventuali disturbi

Eventuali valori di laboratorio recenti

Glicemia

Colesterolo

Trigliceridi

Cibi da escludere

Escludi carne rossa	Escludi il maiale	Escludi il pollame	Escludi il pesce
Escludi i crostacei	Escludi gli affettati	Escludi le uova	Escludi i latticini

Intolleranze alimentari
Eventuali cibi non graditi
Indicare la colazione o le colazioni desiderate

Se mangia fuori casa il pranzo ci puo richiedere un pasto snack	Si	No	n° volte a settimana
Gradisce il primo piatto con pasta?	Si	a pranzo	n° volte a settimana
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Gradisce la pizza a cena una volta a settimana?

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